حدد قانون التأمينات الاجتماعية والمعاشات رقم 148 لسنة 2019 حالات معينة لا يستحق فيها المؤمن عليه تعويض الأجر أو تعويض الإصابة، وذلك لضمان عدم استغلال نظام التأمين الاجتماعي في حالات تكون فيها الإصابة ناتجة عن إهمال متعمد أو سوء سلوك جسيم من جانب المصاب.
حالات عدم استحقاق التعويض وفقا للقانون:
نصت المادة 57 من قانون التأمينات على أنه لا يستحق تعويض الأجر وتعويض الإصابة في الحالات التالية:
التعمد الذاتي للإصابة: إذا تعمد المؤمن عليه إحداث الإصابة بنفسه.
سوء السلوك الفاحش والمقصود: إذا حدثت الإصابة بسبب سوء سلوك فاحش ومقصود من جانب المصاب. ويعتبر في حكم ذلك حالتان رئيسيتان:
تأثير الخمر أو المخدرات: كل فعل يأتيه المصاب وهو تحت تأثير الخمر أو المخدرات.
مخالفة تعليمات الوقاية: كل مخالفة صريحة لتعليمات الوقاية المعلقة في أماكن ظاهرة داخل محل العمل.
وتجدر الإشارة إلى أن هذه الحالات لا تسري إذا ما أدت الإصابة إلى وفاة المؤمن عليه، أو إذا تخلّف عنها عجز مستديم تزيد نسبته على 25% من العجز الكامل، في هذه الحالات الاستثنائية، يستحق المؤمن عليه أو ورثته التعويضات المقررة.
وفي باب تأمين المرض، حدد القانون ضوابط وإجراءات إثبات نسبة العجز للمصاب أو المريض. تنص المادة 82 على الآتي:
تلتزم جهة العلاج بإخطار المصاب أو المريض بانتهاء فترة العلاج، وما إذا كان قد تخلف لديه عجز ونسبته.
يحق للمريض طلب إعادة النظر في تقرير انتهاء العلاج أو نسبة العجز المتخلفة لديه، وذلك وفقاً لأحكام التحكيم الطبي المنصوص عليها في القانون.
تلتزم جهة العلاج بإخطار كل من صاحب العمل والهيئة بالتأمين الصحي بمدة الإجازة المرضية، مع بيان أيام التخلف عن العلاج إن وجدت. يتم ذلك وفقاً للشروط والأوضاع التي يصدر بها قرار من رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحي بالاتفاق مع رئيس الهيئة.
ويكون قرار جهة العلاج بمدة الإجازة المرضية ملزماً لصاحب العمل.
