أول مشروع لـ"التأمين الصحى الشامل"

تستعد لجنة الشؤون الصحية بمجلس النواب لمناقشة مشروع القانون المقدم من النائب، سليمان وهدان وكيل مجلس النواب، بشأن التأمين الصحى الاجتماعى الشامل، والذى ينص على أن تمول الهيئة من حصة المؤمن عليهم والمعالين والتى تشمل الاشتراكات التى يؤديها المؤمن عليهم الخاضعون لهذا التأمين، وفى حال الجمع بين أكثر من وظيفة يلتزم المؤمن عليه بقيم الاشتراكات لكل ما يتحصل عليه من دخل، وبما لا يقل عن الحد الأدنى للأجور المعلن عنه بالحكومة على المستوى القومى، وأخيرا الاشتراكات التى يلتزم بسدادها رب الأسرة عن الزوجة غير العاملة أو التى ليس لها دخل ثابت والأبناء.

 

 

وتمول الهيئة من خلال حصة أصحاب الأعمال، والرسوم والمساهمات، وعائد استثمار أموال الهيئة، و التزامات الخزانة العامة عن غير القادرين، ومقابل الخدمات التى تقدمها الهيئة بخلاف ما نص عليه القانون، والقروض والمنح الخارجية والداخلية ، والهبات والمنح والإعانات والتبرعات والوصايا وأموال الزكاة.

 

الخدمة تقدم للفلاحين عبر الجمعيات الزراعية

 

ويلزم المشروع الجمعيات الزراعية بتحصيل اشتراكات التأمين الصحى للمؤمن عليهم للعاملين بالزراعة والزوجة التى ليس لها دخل ثابت والأبناء على أربع دفعات سنوية، وتقوم بتوريدها للهيئة.

وينص المشروع على أنه حال تأخر الملتزم بسداد الاشتراكات عن أداءها فى المواعد المحدد يلتزم بأداء مبلغ إضافى سنوى عن مدة التأخير من تاريخ وجوب الأداء حتى نهاية شهر السداد، ويحسب المبلغ الإضافى بنسبة تساوى سعر الخصم المعلن من البنك المركزى فى الشهر الذى يتعين سداد المبالغ فيه مضافا إليه 2%.

 

 

الحبس سنة وغرامة 75 ألف جنيه عقوبة تسهيل الحصول على أدوية دون وجه حق

 

ويعاقب المشروع بالحبس مدة لا تتجاوز 3 شهور وبغرامة لا تقل عن ألفين جنيه ولا تتجاوز 10 ألاف جنيه، أو بإحدى هاتبن العقوبتين كل من أعطى بيانات غير صحيحة أو امتنع عن إعطاء البيانات المنصوص عليها فى القانون واللوائح والقرارات المنقذه له، كما يعاقب بذات العقوبة كل من منع العاملين بالهيئة ممن لهم صفة الضبطية القضائية ، من دخول محل العمل.

 

كما يعاقب بالحبس مدة لا تقل عن سنة وبغرامة لا تقل عن 50 ألف جنيه، ولا تتجاوز 75 ألف جنيه ، أو بإحدى هاتين العقوبتين كل عامل بالهيئة سهل للمشترك أو غيره الحصول على أدوية أو خدمات أو أجهزة تعويضية بغير حق، ويعاقب بذات العقوبة كل من صرفت له أدوية أو أجهزة تعويضية ثم تصرف فيها لغيره بمقابل مادى.

 

التأمين الاجتماعى إلزامى لجميع المواطنين

 

ويعتبر قانون التأمين الصحى الاجتماعى الشامل إلزامى على جميع المواطنين داخل مصر، واختياريا على المصريين المقيمين مع أسرهم بالخارج ، ولا تسرى أحكامه على أفراد القوات السملحة والمخاطبين بحكام قانون التقاعد والتأمين والمعاشات للقوات المسلحة الصادر بالقانون رقم 90 لسنة 1975.

ويستمر انتفاع المؤمن عليهم بخدمات التأمين الصحى ومرافقه وفقا للقوانين والقرارات واللوائح المعمول بها حاليا، وذلك حتى تاريخ سريان أحكام القانون المرافق فى شأنهم طبقا للتدرج فى التطبيق، واعتبارا من هذا التاريخ تلغى بالنسبة إليهم القانون رقم 10 لسنة 1967، والقانون رقم 32 لسنة 1975، والقانون رقم 99 لسنة 1992، والقانون رقم 23 لسنة 2012 ، والقانون رقم 86 لسنة 2012 ، والقانون رقم 127 لسنة 2014، بالإضافة إلى قرار رئيس الجمهورية رقم 1209 لسنة 1964 فى شأن إنشاء الهيئة العامة للتأمين الصحى، وتلغى فروعها للعاملين فى الحكومة ووحدات الإدارة المحلية، والهيئات العامة، والمؤسسات العامة طبقا للتدرج فى التطبيق بالنسبة ببمحافظات التى يطبق فى شأنها أحكام هذا القانون حال إقراره.

 

ويلغى كل حكم يتعارض مع أحكام القانون فى قانون التأمين الاجتماعى الصادر بالقانون رقم 79 لسنة 1975 أو فى أى قانون آخر، وتحدد اللائحة التنفيذية للقانون القواعد والاجراءات المنظمة لعملية التدرج فى تطبيق أحكامه، ويصدر رئيس الوزراء اللائحة التنفذية للقانون خلال 6 شهور من تاريخ نشره بالجريدة الرسمية.

 

ويطبق القانون على مجالات الخدمات الصحية التأمينية، ولا يطبق على خدمات الصحة العامة والوقائية ، والخدمات الإسعافية، وخدمات تنظيم الأسرة ، وعلى الخدمات الصحية الخاصة بتغطية الكوارث الطبيعية والأوبئة، وما يماثلها من خدمات تلتزم بها سائر أجهزة الدولة مجانا.

وتعتبر وزارة الصحة جهة منظمة ومراقبة للقطاع الصحى والمسئول عن إصدار تراخيص المنشأت الصحية، ويعمل بالقانون من تاريخ اليوم التالى لنشره بالجريدة الرسمية، ويتكون المشروع من67 مادة مقسمة على 5 أبواب وإلى نص القانون:

 

وتتضمن المادة الأولى بالباب الأول ( نطاق تطبيق أحكام القانون ) عدد من التعريفات أهمها أجر الاشتراك ظظك هو كل ما يحصل عليه المؤمن عليه من مقابل نقدى من جهة أو جهات عمله وعلى الأخص ما يلى:

·  الأجر المنصوص عليه فى الجداول المرفقة بنظم التوظف وما يضم إليه من علاوات

·  الأجر المنصوص عليه بعقد العمل ةما يضاف إليه من علاوات أو الأجر اليومى المستحق.

·  الحوافز.

·  العمولات.

البدلات فيما عدا البدلات الأتية:

·  بدل الانتقال وبدل السفر وبدل الوجبة وغيرها من البدلات التى تصرف للمؤمن عليه مقابل ما يتكلفه من أعباء تقتضيها وظيفته ، ويستثنى من ذلك بدل التمثيل.

·  بدل السكن وبدل الملبس وبدل السيارة وغيرها من البدلات التى تصرف مقابل مزايا عينية.

·  البدلات التى تستحق للمؤمن عليه لمواجهة أعباء المعيشة خارج البلاد.

·  ويراعى ألا تتجاوز قيمة مجموع ما تم استبعاده من بدلات 30 % من إجمالى أجر المؤمن عليه.

·  وإذا كان المؤمن عليه يعمل لدى أكثر من صاحب عمل ، فيعتبر كل ما يتقاضاه من العناصر السابقة من كل صاحب عمل أجر الاشتراك.

 

كما عرف غير القادرين ماليا بأنهم فئة من المجتمع تحددها وزارة التخطيط، بالتنسيق مع الجهاز المركزى للتعبئة الإحصاء، ووزارتى الضتامن الاجتماعى والمالية، طبقا لمعايير اقتصادية ومالية واجتماعية، اعتمادا على معيار الحد الأدنى للأجور، ومعدلات التضخم، والمعايير والدراسات الاقتصادية والاجتماعية الأخرى المرتبطة بهذا الشأن ويتم تعديلها دوريا على فترات لا تزيد عن ثلاثة أعوام.

وعرف المشروع فى مادته الثانية التأمين الصحى الاجتماعى الشامل بإنة نظام إلزامى يقوم على التكافل الاجتماعى، وتغطى مظلته جميع المواطنين المشتركين فى النظام، وتتحمل الدولة أعبائه من غير القادرين، وتكون الأسرة هى وحدة التغطية التأمينية الرئيسية داخل النظام، ويدار هذا النظام من خلال فصل التمويل عنتقديم الخدمة، ولا يجوز للهيئة تقديم خدمات علاجية أو الاشتراك فى تقديمها ، وتطبق أحكام القانون تدريجيا على المحافظات التى يصدر بتحديدها قرارات من رئيس مجلس الوزراء بناء على عرض وزيرى الصحة والمالية ، بما يضمن استدامة الملاءمة المالية للنظام وبمراعاة توازنه الاكتوازى.

 

وأوضح المشروع فى مادته الثالثة أن خدمات التأمين الصحى الشامل تشمل حزمة الخدمات الصحية التأمينية لكافة الأمراض التى تقدم للمؤمن عليه داخل مصر، سواء خدمات علاجية أو تأهيلية أو فحوصات طبية ومعملية ، ويجب ألا تقل عن الخدمات المقدمة حاليا لمنتفعى الهيئة العامة للتأمين الصحى، وللهيئة الحق فى إضافة خدمات صحية أخرى من بينها العلاج بالخارج لمن يستحيل علاجه من خلال الخدمات المقدمة داخل مصر، وله علاج بالخارج، بناءا على تقرير يصدر من لجنة مختصة بهذا الشأن ، تشكل بمعرفة التأمين الصحى الاجتماعى الشامل، وتوضح اللائحة التنفيذية إجراءاتها وضوابطها.

 

 

وحدد المشروع فى الباب الثانى إدارة النظام، الفصل الأول الخاص بهيئة التأمين الصحى الاجتماعى الشامل، أن الهيئة عامة غير هادفة للربح، تستثمر أموالها لصالح النظام، تتولى إدارة وتمويل نظام التأمين الصحى الاجتماعى الشامل، وتكون لها الشخصية الاعتبارية والموازنة المستقلة، تحت الإشراف العام لرئيس مجلس الوزراء، والذى يصدر قرارا بنظامها وتحديد اختصاصاتها.

ويتكون مجلس إدارة الهيئة من 15 عضوا بما فيهم الرئيس ونائبه ووكيل أول عن كل من وزارة المالية ووزارة الصحة والسكان والتضامن الاجتماعى والهيئة القومية للتأمين والمعاشات ووزارة القوى العاملة، ورئيس الهيئة العامة للرعاية الصحية، وأحد نواب مجلس الدولة، ورئيس اتحاد نقابات المهن الطبية، ورئيس اتحاد الغرف التجارية ، ورئيس اتحاد الصناعات، ورئيس اتحاد النقابات العمالية، وممثل عن المجتمع المدنى، وممثل عن مقدمى الخدمة من القطاع الخاص، ويصدر بتشكيله ونظام العمل به والمعاملة المالية لرئيسه قرارا من رئيس الجمهورية.

 

ويكون مجلس الإدارة هو السلطة العليا المعنية بتصريف شئون الهيئة، وله أن يتخذ ما يراه لازما من قرارات نهائية بمباشرة اختصاصات الهيئة ، دون الحاجة لاعتمادها من جهة إدارية أعلى.

 

ويختص المجلس بالأتى : 

·  بإصدار القرارات، واللوائح الداخلية ، والقرارات المتعلقة بالشؤون المالية والإدارية والفنية للهيئة دون التقيد باللوائح والنظم المعمول بها فى الجهاز الإدارى للدول .

 

·  إقرار الموازنة التخطيطية للهيئة وميزانيتها وحساباتها الختامية السنوية ومركزها المالى.

·  الإشراف على سير العمل بالهيئة، ومراجعة واعتماد سياساتها واستراتيجياتها المختلفة فى كل المجالات .

·  مناقشة واعتماد التقارير الاكتوارية الخاصة بالهيئة.

·  اعتماد قوائم أسعار حزم الخدمات الطبية المقدمة.

·  اعتماد استراتيجية استثمار أموال النظام.

·  وضع قواعد الاستعانة بالخبرات المحلية والأجنبية لمعاونة الهيئة على القايم بعملها.

·  اعتماد التقارير والحسابات المالية التى تلتزم الهيئة بتقديمها للجهات المختلفة.

·  إبداء الرأى فى واقتراح مشروعات القوانين والقرارات المتعلقة بالتشريعات الخاصة بالتأمين الصحى الاجتماعى الشامل وبالأنشطة ذات الصلة.

·  إبداء الرأى فى المعاهدات والاتفاقيات أو المواثق الدولية ذات الصلة.

·  مراجعة وتقييم فاعلية إدارة وأداء برامج تطبيق نظام التأمين الصحى الاجتماعى الشامل.

 

وتكون مدة مجلس الإدارة 4 سنوات قابلة للتجديد مرة واحدة، ويحل نائب رئيس الهيئة محل رئيسها فى حال غيابه ، أو وجود مانع لديه، ويكون المركز الرئيسى للهيئة بالقاهرة ، ويجوز إنشاء فروعا بالمناطق الجغرافية المختلفة.

 

ويكون للهيئة مديرا تنفيذيا مسئولا عن إدارة شئونها وتحقيق أهدافها يصدر بتعيينه قرارا من رئيس مجلس الإدارة ، لمدة أربع سنوات يجوز تجديدها لمرة واحدة، ويحضر اجتماعات مجلس الإدارة دون أن يكون له صوتا معدودا.

 تؤول جميع الأصول الإدارية والحقوق والالتزامات المالية بالهيئة العامة للتأمين الصحى الحالى

 

تؤول للهيئة جميع الأصول الإدارية والحقوق والالتزامات المالية بالهيئة العامة للتأمين الصحى الحالى وفرعها والجهات التابعة لوزارة الصحة ما عدا الأصول العلاجية وما يخص الجودة والاعتماد، وتحل محلها فى كافة مراكزها القانونية فى هذا الشأن .

وينقل العاملون بالهيئة الحالية والجهات التابعة لوزارة الصحة للهيئة الجديدة وذلك بالنسبة للوظائف والأعمال المرتبطة بنطاق عملها على أن يتمتعوا بنفس الأوضاع والمزايا التى كانوا يحصلون عليها بحد أدنى.

 

وتنشأ بالهيئة لجنة دائمة تختص بتسعير قائمة الخدمات الطبية التى يتم التعاقد على شرائها ، على أن يكون 25% على الأقل من أعضائها من الخبراء المستقلين عن الهيئة والمتخصصين فى تسعير الخدمات الطبية، ويصدر بتشكيلها قرارا من مجلس إدارة الهيئة.

 

وتتكون هيئة تسمى "هيئة الرعاية الصحية" تكون لها الشخصية الاعتبارية والموازنة المستقلة، تتولى تنظيم تقديم خدمات الرعاية الصحية والعلاجية بكافة مستوياتها، لجميع المؤمن عليهم داخل مصر.

 

وتكون الهيئة تحت الإشراف العام لوزير الصحة، ويصدر بنظامها وتحديد اختصاصاتها ونظام العمل بها قرارا من رئيس مجلس الوزراء، على أن تلتزم الدولة برفع جودة وكفاءة المنشآت الصحية التابعة لها تدريجيا، قبل البدء فى تطبيق النظام فى المحافظة المقرر البدء فيها حتى تحصل على الاعتماد.

 

كما ينص المشروع على إنشاء الهيئة المصرية للجودة واعتماد المنشآت الصحية، تحت إشراف رئيس مجلس الوزراء، لضمان جودة الخدمات الصحية والمنشأت الصحية أيضا.