يهم الملايين.. شروط استرداد تكاليف علاج المنتفعين بالتأمين الصحي وشروط العلاج على نفقة الدولة.. 7 حالات لابد أن ينطبق عليهم الشروط.. و6 مستندات لابد من توافرها.. و8 شروط تكفل الحق لصاحبه

المشرع الدستوري قد أعلي من شان التضامن الاجتماعي وجعله أساسا من الأسس التي يقوم عليها بنيان المجتمع المصري والدولة المصرية، والتضامن الاجتماعي هو تعاون واجب ومشاركة مفروضة بين جميع أفراد الشعب والتزامات وحقوق متبادلة عن ذلك وجود حقوق للفرد علي المجتمع وتحمل المجتمع ككيان واحد تمثله وتعبر عنه الدولة بالتزامات تجاه الفرد، ومسألة استرداد نفقات العلاج من التأمين الصحي، أمر قد لا يعرف الكثير كيفية حدوثه، وعليه يتساءل البعض عن الأوراق المطلوبة والجهة المنوطه بذلك.

 

ووفقًا للهيئة العامة للتأمين الصحي، فإنَّها ترد نفقات العلاج الذي يكون خارج وحدات الهيئة الصحية، في عدد من الحالات الضرورية للمواليد والطلبة والموظفين والمعاشات، وقد خص الدستور المصري خدمات التأمين الاجتماعي والتأمين الصحي بالنص عليها، وإلزام الدولة بكفالتها وهي من الخدمات التي يتحقق بها معني التضامن الاجتماعي، فيكفل أفراده من العوز والحاجة ومن المرض، ووفقا للمادة 18 من الدستور المصري نصت على: "لكل مواطن الحق فى الصحة وفي الرعاية الصحية المتكاملة وفقًا لمعايير الجودة، وتكفل الدولة الحفاظ على مرافق الخدمات الصحية العامة التى تقدم خدماتها للشعب ودعمها والعمل على رفع كفاءتها وانتشارها الجغرافى العادل".   

 

 

في التقرير التالى، يلقى "برلماني" الضوء على إشكالية في غاية الأهمية تتمثل في الإجابة على حزمة من الأسئلة الخاصة بالتأمين الصحى، أبرزها.. ما هى شروط  استرداد تكاليف علاج المنتفعين بالتأمين الصحي وشروط العلاج علي نفقة الدولة؟ وشروط العلاج علي نفقة الدولة؟ والمستندات المطلوبة لكلا الآمرين حيث أن الدولة تلتزم بتخصيص نسبة من الإنفاق الحكومى للصحة لا تقل عن 3% من الناتج القومى الإجمالى تتصاعد تدريجيًا حتى تتفق مع المعدلات العالمية، وتلتزم الدولة بإقامة نظام تأمين صحى شامل لجميع المصريين يغطى كل الأمراض – بحسب الخبير القانوني والمحامى بالنقض حسام حسن الجعفرى.

 

 

في البداية - نظام التأمين الصحى الشامل ينظم من الناحية القانونية إسهام المواطنين فى اشتراكاته أو إعفاءهم منها طبقًا لمعدلات دخولهم، كما يجرم الامتناع عن تقديم العلاج بأشكاله المختلفة لكل إنسان فى حالات الطوارئ أو الخطر على الحياة، وتلتزم الدولة بتحسين أوضاع الأطباء وهيئات التمريض والعاملين فى القطاع الصحى، وتخضع جميع المنشآت الصحية، والمنتجات والمواد، ووسائل الدعاية المتعلقة بالصحة لرقابة الدولة، وتشجع الدولة مشاركة القطاعين الخاص والأهلى فى خدمات الرعاية الصحية وفقًا للقانون – وفقا لـ"الجعفرى". 

 

 

ما هي شروط  استرداد تكاليف علاج المنتفعين بالتأمين الصحي؟

 

نظم لقرار رقم 6 لسنه 2012 الصادر من رئيس الإدارة المركزية للشؤون الطبية بالهيئة العامة للتأمين الصحى بتفويض من رئيس مجلس إدارة الهيئة بتقرير القواعد المنظمة لإسترداد تكاليف علاج المتفعين خارج وحدات الهيئة، وكذلك توفير الخدمات الوقائية والتشخصية والعلاجية لمنتفعيها وامكانية استرداد تكاليف علاج المنتفعين خارج وحدتها والوحدات المتعاقد معها وفقا للضوابط التالية – الكلام لـ"جعفرى":

 

أولا: تحدد الحالات التي للمنتفعين الذين يشملهم قوانين التأمين الصحي استرداد تكاليف العلاج كالآتي:

 

1-إذا كانت الحالة المرضية لها صفة العجالة التي تقبل الانتظار بحيث اضطر المنتفع للعلاج في أقرب مستشفي لمكان حدوث الحاله الطارئة، ويشترط في الحالات الطارئة وجود موافقة مسبقة وصريحة من الهيئة علي أن تسدد الهيئة جزء من تكاليف العلاج طبقا لأسعارها بعد عمل المراجعة الفنية.  

 

2-يقوم المنتفع بإبلاغ فرع التأمين الصحي التابع له خلال 48 ساعة من دخول المريض المستشفي كي يتم عمل زيارة بواسطه طبيب التأمين الصحي للمريض بالمستشفى للتحقق من أن الحالة طارئة ولتحديد ما إذا كانت الحاله تسمح بالنقل لوحدات الهيئة من عدمه. 

 

 

3-في حالة سماح الحالة بالنقل الي وحدات الهيئة يتم توفير مكان مناسب بمستشفيات الهيئة أو المستشفيات المعتادة لقبول الحالة ويسقط حق المنتفع في استرداد تكاليف العلاج في حالة رفض النقل لوحدات الهيئة.

 

4-في حالة عدم السماح بنقل المريض الي وحدات الهيئة يتم متابعة الحالة بالمستسفي بمعرفة طبيبب الهيئة بناء علي طلب زيارة كل 72 ساعة لحين استقرار الحالة وسماحها بالنقل لوحدات الهيئة ويتم استرداد تكاليف العلاج عن فترة العلاج بالمستشفي اعتبارا من تاريخ أول زيارة.

 

5-يتقدم المنتفع بطلب لاسترداد تكاليف العلاج خلال مده لا تتجاوز 3 أشهر من تاريخ الخروج من المستشفي مدعما بالمستندات الأتية:

 

أ-تقرير طبي من المستشفي التي قامت بالعلاج. 

 

ب-تقرير زيارة التأمين الصحي.

 

ج-أصل الفواتير معتمدة من المستشفى.  

 

د-أصل ايصال التوريد بإسم المنتفع.   

 

و-تقرير من أطباء الهيئة بعد الكشف الطبي علي المنتفع لإبداء الرأي في الخدمة التي تم تقديمها. 

 

ز-خطاب من جهة عمل المنتفع يفيد بإستمرار صفة الانتفاع بالتأمين الصحي. 

 

 

6-تصرف تكاليف العلاج وفقا لأسعار الهيئة أو أسعار التعاقد أو تكاليف العلاج الفعلية أيهما أقل، وذلك في حدود حزمة الخدمات التي تؤدي ودليل الأدوية الخاص بالهيئة.

 

7-تسري هذه القواعد علي العلاج داخل جمهورية مصر العربية فقط ولا يحق لمن تم علاجه خارج البلاد بناء علي رغبته بالمطالبة بإسترداد تكاليف العلاج. 

 

ثانيا: شروط العلاج علي نفقة الدولة

 

العلاج على نفقة الدولة يشمل إجراء جميع التدخلات الجراحية وخدمات الشبكة القومية للعلاج على نفقة الدولة عن طريق الانترنت متاحة لـ400 مستشفى، لإرسال طلبات علاج المواطنين واستقبال القرارات، لتخفيف عبء مشقة السفر إلى المجالس الطبية في القاهرة على المرض وجميع المستشفيات، سواء كانت حكومية أو خاصة أو تتبع التأمين الصحي أو أمانة المراكز المتخصصة أو المعاهد التعليمية أو الجامعات أو القوات المسلحة أو الشرطة، يمكن علاج المواطنين فيها على نفقة الدولة، طالما التزمت ببروتوكول التعاون بينها وبين المجالس الطبية المتخصصة، ووفقا لقرار  وزيرة الصحة والسكان، قرارًا وزاريًا حمل رقم "17 لسنة 2019"، بشأن تنظيم إجراءات وقواعد إصدار قرارات العلاج على نفقة الدولة للمرضى غير الخاضعين للتأمين الصحي. 

 

 

شروط العلاج على نفقة الدولة

 

1-التوجه إلى أقرب مستشفى حكومي، سواء عام أو مركزي أو جامعي، بالمحافظة المقيم فيها المواطن.

 

2-الدخول إلى العيادات الخارجية بالمستشفى، وطلب الكشف واستخراج قرار علاج على نفقة الدولة.

 

3-يتم توقيع الكشف الطبي على المريض بواسطة أطباء المستشفى، وتحرير تقرير لجنة ثلاثية عن حالته الصحية.

 

4-إرسال أوراق المريض متضمنة "صورة بطاقة رقم قومي، تقرير اللجنة ثلاثية، أبحاث وتقارير طبية حديثة عن حالة المريض" إلي قسم العلاج على نفقة الدولة بالمستشفى.

 

5-يقوم الموظف المختص بتسجيل البيانات المقدمة بالنموذج الإلكتروني الموجود على الشبكة القومية للعلاج على نفقة الدولة، وإرسال طلب استخراج القرار إلكترونيًا إلى المجالس الطبية.

 

6-يتم معالجة الطلب إلكترونيًا بالمجالس الطبية، وعرضه على اللجان المتخصصة، لاتخاذ القرار وختمه.

 

7-إرسال القرار للمستشفى التي أصدرت تقرير اللجنة الثلاثية.

 

8-يتم إخطار المواطن برسالة قصيرة على الهاتف المحمول الخاص به بانتهاء الطلب، وعلى أثره يتوجه المريض للمستشفى، لتلقي الخدمة العلاجية المقررة.

 

تقوم الهيئة العامة للتأمين الصحى برد نفقات العلاج الذى يتم خارج وحدات الهيئة ولا يوجد رد لتكاليف العلاج إلا فى الحالات الضرورية القصوى للمواليد والطلبة والموظفين والمعاشات. 

 

 

الأوراق المطلوبة

 

أولاً: المواليد  

 

من عمر يوم وحتى 6 سنوات قبل دخول المدرسة يتطلب ملف ورقى يتضمن أصل الفاتورة وتقرير طبى مفصل عن الحالة وبيان تفصيلى بالأدوية والمستلزمات والتحاليل والأشعة وصورة كارنيه التأمين الصحى صورة البطاقة الصحية الملصق بها طابع التأمين الصحى مع صورة بطاقة الرقم القومى لولى أمر الطفل وكتابه طلب باسم الدكتور مدير الشئون الطبية وموقع بأسم ولى أمر الطفل.

 

ثانياً: الطلبة

 

فوق سن 6 سنوات وتم دخولهم المدرسة يتطلب ملف ورقى يتضمن: أصل الفاتورة تقرير طبى مفصل عن الحالة وبيان تفصيلى بالأدوية والمستلزمات والتحاليل والأشعة وصورة بطاقة التأمين الصحى وصورة البطاقة الصحية الملصق بها طابع التأمين الصحى وصورة بطاقة الرقم القومى لولى أمر الطفل مع كتابة طلب باسم الدكتور مدير الشئون الطبية وموقع باسم ولى أمر الطفل وشهادة قيد من المدرسة وإيصال تسديد مصاريف.

 

ثالثاً: المعاشات والموظفين وإصابات العمل

 

يحتاجون ملف ورقى يتضمن أصل الفاتورة وتقرير طبى مفصل عن الحالة وبيان تفصيلى بالأدوية والمستلزمات والتحاليل والأشعة وصورة بطاقة التأمين الصحى ونموذج 1 من جهة العمل للموظفين وتحويل من العيادة التابع لها  وفى حالة الوفاة يحضر إعلام الوراثة وصورة شهادة الوفاة .

 

أخيرا: يتم عرض الأوراق والمستندات سالفة الذكر للعرض على اللجنة للقبول أو الرفض فى خلال عشرة أيام من دخول المستشفى وفى حالة دخول المريض المستشفى يتم التوجه لأقرب مستشفى تأمين صحى بجوار محل السكن .